Подписчики попросили рассказать про холодовые травмы. Рассказываю.
Холодовые травмы
Холодовые травмы, или холодовые поражения делятся на местные и общие. Местные называются обморожениями или локальными гипотермиями, а общие – общими переохлаждениями или системными гипотермиями.
Начнем с местных.
Обморожение (локальная гипотремия)
Возникают они тогда, когда происходит недостаточный приток крови обмороженному органу. Например, не двигаются пальцы в тесной обуви, длительное стояние на месте и т.д. Под воздействием холода происходит капиллярно-сосудистый спазм, и кровоток перераспределяется от поверхностных тканей к глубоким. В тех участках кожи, где прекратилось кровообращение, начинается процесс гибели клеток. Он подразделяется на дореактивный (до начала согревания) и реактивный процесс (с момента восстановления кровотока). Чем раньше будет восстановлен кровоток, тем больше шансов на сохранение органа.
О том, что прекратился кровоток, свидетельствует белый цвет кожного покрова на обмороженном участке. Следующим симптомом является снижение чувствительности. Затем уменьшается объем активных движений (например, невозможно пошевелить пальцами).
Первой помощью на реактивной стадии является прекращение дальнейшего воздействия холода. Необходимо растереть пораженный холодом участок кожи или конечности сухой безворсовой тканью. Если такой ткани под рукой не окажется, то лучше вообще не растерать. Можно поместить обмороженную конечность в теплую воду.
Медицинская помощь на дореактивном этапе не требуется.
Первая степень обморожения
О начале восстановления кровотока (начале реактивного процесса) свидетельствует боль. Она носит характер постоянной и очень интенсивной, плохо купируется даже наркотическими анальгетиками. Цвет кожи на обмороженном участке с бледного сменяется на интенсивно-красный или багровый. Появляется и быстро нарастает отек согретых тканей, что может приводить к отслаиванию ногтей.
Первой помощью на этой стадии будет являться укрытие обмороженной конечности чистой повязкой для предотвращения попадания инфекции и пассивная иммобилизация сегмента конечности (постельный режим, не нагружать конечность!).
Медицинская помощь заключается в обезболивании и наблюдении, иногда в антисептической обработке обнаженных ногтевых лож.
Вторая степень обморожения
Вторая степень обморожения характеризуется появлением на отечной коже пузырей, заполненных прозрачным содержимым. После вскрытия пузыря раневая поверхность сохраняет чувствительность к раздражениям и обильно кровоточит. На второй стадии могут развиться симптомы нейропатии (поражения нервов). Проявляется нейропатия в ощущении онемения или же наоборот, приливами жара, ощущаемыми только в пораженном сегменте конечности. Чувством «ползания мурашек», ощущением покалывания, иногда стреляющей в здоровые участки конечности болью.
Первая помощь на этой стадии – предотвращение попадания инфекции, пассивная иммобилизация.
Медицинская помощь заключается в инъекциях средств, расширяющих сосуды (Пентоксифиллин/Трентал, Но-Шпа), приеме таблетированных средств, улучшающих кровоток (Аспирин, Простагландины, Вессел Ду Эф), нанесении обезболивающих и антисептических мазей. При выраженных симптомах нейропатии — применение лекарственных средств (Тиоктацид, Окталипен, витамины группы В, Нейромидин) или физиолечение, лечебная физкультура.
Третья степень обморожения
На третьей стадии реактивного процесса кожа изначально не красная, а синюшная, или же бледно-серая и отечная. Образующиеся на этой стадии пузыри заполнены геморрагическим содержимым. При вскрытии поверхность под ними не чувствительна и не кровоточит. Быстро нарастают проявления полинейропатии, которые на этой стадии уже не обратимы.
Первая помощь – доставка в стационар.
Медицинская помощь – обезболивание и наблюдение, лечение полинейропатии, применение обезболивающих и противовоспалительных мазей, физиолечение, новокаиновые блокады, медикаментозные методы улучшения кровотока. На четвертой стадии конечность чувствительность не восстанавливает, болей нет, быстро после согревания развивается мышечная контрактура.
Лечение – ампутация в максимально ранние сроки. Точно установить 3 или 4 стадию отморожения можно не ранее 3-5 суток. Показанием к ампутации является демаркационная линия или граница между живыми и мертвыми участками, которая появляется не ранее 3 суток.
Влажные обморожения
Отдельно выделяют влажные обморожения, возникающие при плюсовых температурах. Примером является окопная или траншейная стопа. Образующиеся на пораженных участках кожи пузыри заполнены желтой мутной жидкостью. Быстро развивается тяжелая нейропатия. После согревания образуется влажный струп, отторгающийся с явлениями системной интоксикации (сепсисом).
Другим видом влажного обморожения является иммерсионная холодовая травма. Возникает она при резком охлаждении (кораблекрушение, приземление в холодную воду) и характеризуется резким болезненным спазмом мышц. На первое место в клинической картине выступают симптомы нейропатии и атрофия пораженных мышц. Основную опасность представляет тромбообразование в пораженной конечности, которое в отсутствие медицинской помощи ведет к системной эмболии сосудов мозга или эмболии легочной артерии с формированием инфаркт-пневмонии.
Первая помощь – госпитализация.
Медицинская помощь: обезболивание и активная детоксикация (инфузионная терапия, плазмаферез или гемосорбция), лечение нейропатии, новокаиновые блокады, антибиотикотерапия, гепаринотерапия, физиолечение, медикаментозные методы улучшения кровотока.
Общее переохлаждение (системная гипотермия)
Системная гипотермия возможна как при плюсовых температурах и сильном ветре, так и при минусовых. Причина – замедление и прекращение кровотока в сосудах кожи, их спазм, холодная кровь от мышц поступает в системный кровоток, снижая, таким образом, температуру во всем организме. Отдельно выделяют медикаментозную, или наведенную гипотермию. Это когда целенаправленно или непреднамеренно снижают температуру тела человека лекарствами или приборами.
Я не буду здесь рассказывать вам про то, как человек засыпает и замерзает, так как все люди разные, и мало кто умирает так, как написано в учебнике. Скажу лишь только то, что до тех пор, пока у человека наблюдается мышечная дрожь — в медицинской помощи он не нуждается. Его следует напоить горячим питьем или же заставить активно двигаться. У нас на севере, где я служил, замерзших солдат специально избивали, заставляли бегать, благодаря чему все они остались живы. Вам так же следует знать, что пьяные люди замерзают без озноба и мышечной дрожи, а при отогревании у них развиваются тяжелые аритмии.
Первым признаком замерзания является нарушение координации движений – человека начинает мотать из стороны в сторону, он начинает оступаться и поскальзываться. Часто наблюдаются психические нарушения – неадекватные ситуации, высказывания, галлюцинации, смех или психомоторное возбуждение с агрессией. Затем наступает общая заторможенность, которая совпадает по времени с началом системного мышечного спазма. Мышцы перестают сокращаться, становятся плотными «каменными» на ощупь. После этого наступает потеря сознания. Смерть наступает от фибрилляции желудочков.
Первая помощь при переохлаждении
Внимание, важно! Замерзшего человека нельзя согревать! Когда я учился, то любил читать первоисточники. Меня удивляло, как Гиппократ с Авиценной, жившие в солнечных странахЮ первыми описали симптомы гипотермии. Зато потом, уже работая врачом, я видел тех, кого привозили в больницы в июле месяце с признаками системной гипотермии после того, как они всю ночь простояли на балконе, одетые в один только презерватив.
А Ларрей (хирург Наполеоновской армии) давал четкие рекомендации замерзающим в России французам: «Ты внеси его в сени русской избы и поставь рядом с ним двух солдат, дабы как станет он стремиться согреться в избе, то пусть сразу же пристрелят его, ибо он все равно умрет или лишиться рассудка».
Рекомендация врача, основанная на наблюдениях за тем, как умирали его соплеменники. Те же, кто следовал его рекомендациям – остались живы. Для того, чтобы объяснить, почему нельзя сразу же согревать замерзшего человека, мне придется переписать для вас весь учебник по патофизиологии. Скажу лишь, что холодная кровь с периферии понесет в системное сосудистое русло токсичные метаболиты, которые приведут к нарушению ритма сердца. Любой врач скорой помощи знает, как фибрилируют замерзшие бомжи.
Поэтому согревать пострадавшего необходимо постепенно, повышая температуру его тела на 1 градус в час. А как вы будете эту температуру мерить, если даже руку пострадавшему не сможете приподнять чтобы градусник в подмышку сунуть? Да даже если и сунете, то градусник не покажет вам истинные цифры, так как в подмышке будет лед. Так что лучше не умничайте, и постарайтесь доставить замерзшего к врачам.
Но если вы все-таки решили поумничать, то разденьте пострадавшего, потом разденьтесь сами и попробуйте согреть его теплом своего тела. При этом имейте в виду, что одежду с замерзшего вам придется срезать, так что позаботьтесь о том, во что вы его потом оденете. Или можете обернуть тело замерзшего целлофановой пленкой. ССиНМП раньше использовала для этих целей трупные мешки. Спасательные «космические» одеяла неэффективны. Сам с ними много раз обламывался во время службы на Новой земле. При этом хорошо зарекомендовали себя несколько таких одеял сшитых между собой наподобие кокона.
В части, где я служил мы применяли следующую методику согревания замерзших в тундре. Пострадавшего в голом виде опускали на кафельный пол душевой и поливали его водой из шланга, постепенно повышая температуру воды.
Когда ваш пациент придет в сознание, то будет орать от боли в мышцах. Поэтому подумайте заранее, чем вы его будете обезболивать.
Медицинская помощь при гипотермии
Если дыхание не нарушено, то применяется пассивное согревание под постоянным контролем витальных функций.
Если же имеются нарушения дыхания, то сразу же выполняется трахеостомия, потому что окоченевшие мышцы не позволят даже открыть пострадавшему рот. Также катетеризируется одна из центральных вен, так как периферические вены для пункции будут недоступны. Устанавливается зонд с термодатчиком в желудок и в прямую кишку. Крепятся электроды ЭКГ. Катетеризируется мочевой пузырь. Вливаются подогретые инфузионные среды. Описанные в книжках методы плевральных лаважей или мембранной оксигенации крови никто не применяет, так как это очень дорогие методики.
После того, как пострадавший придет в сознание, его обезболят и будут длительное время наблюдать, так как после согревания возможна почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, часты спонтанные тромбозы крупных сосудов, изъязвления на коже, пневмонии, ангины, гаймориты. Почти всегда приходится выполнять ампутации пальцев или сегментов конечностей. Ну и напоследок скажу, что, отогрев пострадавшего, вы обеспечите ему существование за счёт государства (инвалидность), так как после системного переохлаждения мало кто остаётся здоровым.
(с) Александр Наркоз | Опыт одиночки
Источник: lastday.club
